VIII JORNADA DE LA ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE ENFERMERÍA GERONTOLÓGICA EN ARANJUEZ

VALORACIÓN DEL DOLOR EN LA DEMENCIA: UN RETO NECESARIO

VALORACIÓN DEL  DOLOR EN LA DEMENCIA

ANTONIO PEÑAFIEL  DUE Residencia Santiago Rusiñol de Aranjuez, Vicepresidente de AMEG

Director de GEMUC.

De acuerdo con la Asociación Internacional  Para el Estudio del dolor, el dolor es una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesión.  Es recomendable cuando se habla de dolor, y más en el paciente con demencia introducir el concepto de sufrimiento entendido como ese malestar íntimo provocado por sentimientos de pérdida, desgracia, desengaño, y frustración.

La realidad que vive el paciente con demencia en sus diferentes etapas, está llena de situaciones que implican sufrimiento y dolor: “ Salir a la calle y no reconocer a alguien que te saluda de forma efusiva”, “ No saber volver al domicilio”, “ No recordar el número de teléfono de la casa”,  “Ir perdiendo la capacidad para autocuidarse”,  “ no poder deambular  y quedarse en silla o en cama”, son todos ellos y otros muchos más, motivos de sufrimiento en el paciente con demencia y en su   entorno, siendo fuentes de dolor físico y de malestar emocional.

DIFICULTAD EN LA VALORACIÓN DEL DOLOR EN LA DEMENCIA

La demencia es un síndrome de naturaleza orgánica que cursa con  alteraciones cognitivas,  trastornos psíquiátricos  y del comportamiento, y alteraciones funcionales que   deteriora paulatinamente la autonomía del sujeto en las Actividades de la Vida Diaria (AVD).

La demencia presenta una variopinta y compleja semiología que condiciona la valoración del dolor en estos pacientes:

·         Afasia, Apraxia, Agnosia: Denominadas funciones cognitivas instrumentales. Son alteraciones que por este orden deterioran el lenguaje y por tanto la capacidad para comunicarse (Afasia),  la coordinación de movimientos  (Apraxia), y el reconocimiento de objetos, caras, estímulos (Agnosia).

·         Ansiedad: Con frecuencia estos pacientes presentan ansiedad por las pérdidas cognitivas que detectan o que perciben, por las demandas de un entorno físico, familiar o asistencial que no pueden procesar adecuadamente y dar una respuesta adecuada.

·         Agitación: Por presencia de alteraciones físicas, de trastornos psiquiátricos, por demandas del entorno cuidador para las que no tienen capacidad de responder.

·         Insomnio: Por trastornos psiquiátricos o conductuales, por cambio del ciclo vigilia-sueño.

·         Depresión: Generalmente  como respuesta a  las pérdidas que sufre el sujeto.

·         Alucinaciones e ilusiones: Percepciones falsas en el primer caso sin objeto y en el caso de las ilusiones con presencia de un objeto que el sujeto deforma.

·         Alteraciones Funcionales: Relacionadas con las pérdidas cognitivas, o vinculadas al envejecimiento como tal, que hace que el sujeto sufra las complicaciones de la inmovilidad en todos los órganos y sistemas corporales.

La demencia presenta una gran complejidad clínica que hace difícil la valoración, y que en muchas ocasiones va a ser causa directa e indirecta de dolor.  Es recomendable recoger algunas características del dolor en la demencia:

DIFICULTADES EN LA COMUNICACIÓN: Problemas para verbalizar el dolor.

DIAGNÓSTICO MÁS DIFÍCIL. Manifestaciones atípicas: Ansiedad, trastorno del humor, Aislamiento, delirio, trastornos conductuales. Cuanto más avanzada esté la demencia, menos se quejan.

DOLOR POR LA PROPIA DEMENCIA: En estados avanzados, la rigidez, Úlceras por presión, etc. 

ERRORES HABITUALES ENTRE ANCIANOS, CUIDADORES, FAMILIARES (Figura 1).

Existen una serie de errores o más bien de prejuicios a la hora de valorar el dolor en los ancianos y en los pacientes con demencia. Errores cometidos incluso por profesionales sanitarios. En la Figura 1,  se reflejan algunos de ellos;  como la normalidad del dolor en el anciano, que no se puede valorar el dolor en la demencia, etc. Es recomendable reflexionar sobre esto pues si damos como normales  situaciones que provocan dolor, no se aplicará ningún tratamiento, con la carga de sufrimiento y merma de calidad de vida que esto implica.

Existen una serie de mitos relacionados con el dolor en los ancianos, vinculados a la creencia de  la existencia de una cierta presbialgia o una matización del dolor en el anciano.  Hoy sabemos que:

·         El dolor superficial no experimenta cambios con respecto al joven.

·         En enfermedades agudas el dolor profundo, parece ser menos intenso que en el joven.

·         El dolor crónico aumenta con la edad. (Harkins 1996).

CONSIDERACIONES EN LA VALORACIÓN DEL DOLOR

·         Incluso si piensa que el paciente no puede decir: “tengo dolor”. Comenzar preguntándole. (Investigaciones al respecto muestran que pacientes Con demencia moderada-severa, pueden verbalizar el  dolor cuando lo sufren).(1)ar

·         El 86% de los pacientes con un Mini mental State Examination (MMSE)< 15 podían localizar el dolor ellos mismos, usando su propia anatomía, un muñeco o un diagrama.(2)

·         Dar el tiempo suficiente al paciente para que responda, y repetir las preguntas cuantas veces sea necesario. (3)

·         AnticÍpese a la aparición de dolor de acuerdo con la patología del paciente. Valore continuamente la presencia de dolor.(4)

·          Se debe explorar el sistema musculoesquelético y el sistema nervioso minuciosamente.

·         Realizar una  Valoración funcional.

·         Se debe observar al paciente con Demencia:

  - Dolor al moverse.

         - Trastornos de conducta.

         -  Caídas.

·         Los pacientes con dolor deben ser    evaluados regularmente:

·         Algunos pacientes se quejan poco (Estoicos), hay que considerarlo.

·         A veces la familia por angustia de la situación multiplica el dolor del enfermo.

·         Es importante la valoración social (cuidador principal, cónyuge, hijos, barreras arquitectónicas, etc).

·         En estadios iníciales de la demencia en los que el paciente es capaz de verbalizar  preguntar al paciente.

·         En  estadios medios y avanzados observar:

-          Expresiones faciales

-          Movimientos corporales

-          Cambios en la interacción con el personal

-          Cambios en los patrones de conducta

-          Cambios en el estado mental (Delirium)

La Figura 2 nos presenta algunas de los indicadores de dolor en la demencia  de acuerdo con la American Geriatrics Society

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR

Existen una amplia variedad de escalas para valorar el dolor tanto para pacientes capaces de verbalizar el dolor, como para pacientes que no verbalizan. En la figura 3 se presentan algunas de las  escalas más usadas para valorar el dolor en pacientes en con demencia en fases avanzadas. La figura 4 muestra la Escala de campbel en castellano, que puede ser una buena opción en pacientes incapaces de verbalizar el dolor.

CONCLUSIONES  A MODO DE DECÁLOGO

1. Cuando un paciente con demencia se queja lo primero es creerle, considerando que a mayor  severidad se quejan menos.
2. El 86%  de los pacientes  con demencia son capaces de localizar el dolor ellos mismos.
3. Es conveniente observar y explorar al paciente  realizando sus actividades de la vida diaria.
4. La demencia no duele, pero en estadíos avanzados o el efecto de  determinados medicamentos pueden provocar dolor.
5. Un cambio conductual , en el  apetito, etc, puede indicarnos existencia de dolor .
6. El uso de escalas adecuadas puede ayudarnos  a medir la intensidad del dolor.
7. El trabajo con equipos interdisciplinares mejora la  valoración y el tratamiento del paciente con dolor.
8. . Estrategias emocionales como la alegría, ternura, empatía, mejora la  comunicación con estos enfermos, y mejora la evaluación.
9. Tenemos una obligación moral con nuestros pacientes, y es calmarles el sufrimiento y el dolor.
10. . El que aprende a mirar a los ojos aprende a mirar el corazón  ( J.C Bermejo)

BIBLIOGRAFÍA

1.       Katsma DL, Souza CH,. Elderly pain assessment and Pain management of long-term care nurses. Pain manage Nurs. 2000; 1 (3): 88-95.

2.       Wynne C. Comparison of pain assessment instrument in cognitively intact and cognitively impaired nursing homes resident. Geriatric nursing 2000; 21 (1): 20-23.

3.       Heer K, Bjoro K, Decker S. Tools for assessment of pain in non verbal older adults with demencia: a state of the science review. J Pain Symtom Manage 2006; 31 (2): 170-192.

4.       Anne Federico: Assesing pain in patiens with demencia (3)

5.       Won A, Lapne K, Gambassi G et al. Correlates and managementOf nonmalignat pain in the nursing Home. J Am Geriatr Soc 1999: 47: 936-42.

6.       Cohen –Mansfield J, Lipson S. Pain in cognitively impaired nursing home resident: How well are physicians diagnosing it?  J Am Geriatr Med 2001; 17 (3): 575-94.

7.       JAGS 2002: 50: 5211. AGS Panel on persistent pain in older adults.